Το κρίσιμο στάδιο στην νόσο του Πάρκινσον

Αρχική / Το κρίσιμο στάδιο στην νόσο του Πάρκινσον

Περισσότεροι από εννέα στους δέκα ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον θα παρουσιάσουν, κάποια στιγμή της πορείας της νόσου, διακυμάνσεις μέσα στην ίδια ημέρα, περιόδων καλής κινητικότητας που εναλλάσσονται με ακινησία- βραδύτητα ή υπερκινησία , οι οποίες μειώνουν σημαντικά την ποιότητα της ζωής τους.

Μάλιστα οι εναλλαγές της καλής κινητικότητας με την ακινησία θεωρούνται από τους ασθενείς ως μία από τις δυσκολότερες παραμέτρους της ασθένειάς τους. Η εμφάνιση του σταδίου των κινητικών διακυμάνσεων μπορεί στην αρχή να είναι αδιόρατη και να μην εκδηλώνεται σε κάθε δόση της λεβοντόπας ούτε κάθε μέρα.

Η νόσος Πάρκινσον οφείλεται στη μειωμένη παραγωγή του νευροδιαβιβαστή ντοπαμίνη. Την έλλειψη αυτή αποκαθιστά το φάρμακο λεβοντόπα, που είναι η κλασική αγωγή για τη νόσο. Όταν οι ασθενείς πρωτοαρχίζουν να παίρνουν λεβοντόπα, αυτή επαναφέρει σε πολύ καλό επίπεδο την ντοπαμίνη τους και έτσι η κινητικότητά τους είναι σταθερή και καλή. Καθώς περνά ο καιρός δεν κατορθώνει η λεβοντόπα να την επαναφέρει στο επιθυμητό επίπεδο για όλες τις ώρες που μεσολαβούν μέχρι την επόμενη δόση. Σε αυτό συμβάλει και η καθυστέρηση μίας ώρας με το πέρασμα του χαπιού από το στομάχι στο έντερο όπου τελικά και θα αποροφηθεί.

Πότε όμως συμβαίνει αυτό; Είναι σύνηθες για τους ασθενείς να αρχίζουν να εκδηλώνουν διακυμάνσεις της κινητικότητας ύστερα από 3-5 χρόνια θεραπείας, αλλά μπορεί να παρατηρηθούν ακόμα και έπειτα από μόλις 5-6 μήνες ή ύστερα από πολλά χρόνια. Στην πραγματικότητα, το 50% των ασθενών μας τις παρουσιάζουν μέσα σε 1-2 χρόνια από την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής και το σχεδόν 90% μέσα σε 15 έτη. Αυτό είναι το στάδιο των κινητικών διακυμάνσεων.

Σε αυτό το στάδιο ο ασθενής δεν μπορεί να προγραμματίσει εύκολα την ζωή του και αναγκάζεται να μένει σπίτι μεγάλα χρονικά διαστήματα, γιατί η χρονική περίοδος που βρίσκεται σε καλή κινητική κατάσταση είναι πολύ σύντομη και δεν του επιτρέπει την έξοδο. Έχει δηλαδή μέσα σε ένα εικοσιτετράωρο κάποιες ώρες που είναι καλά και κινείται ελεύθερα και φυσιολογικά και άλλες ώρες που είναι αργός, βαρύς, ακινητικός. Οι ασθενείς του σταδίου των κινητικών διακυμάνσεων μέσα σε μία ημέρα παρουσιάζουν όλο και περισσότερο χρόνο κακής κινητικότητας «OFF» και λιγότερο χρόνο καλής κινητικότητας «ON» ενώ εμφανίζονται και οι λεγόμενες δυσκινησίες (ακούσιες κινήσεις των άκρων-υπερκινησίες). Πάντως, το στάδιο αυτό μπορεί να έχει και άλλα συμπτώματα. Τέτοια συμπτώματα είναι το άγχος, η κατάθλιψη, οι διακυμάνσεις της ψυχικής διάθεσης, ο πόνος, οι κρίσεις πανικού, η επιβράδυνση της σκέψης και η κόπωση, ειδικά τις ώρες πριν από την λήψη της επόμενης δόσης της λεβοντόπας.

Γιατί είναι σημαντική η έγκαιρη αναγνώρισή του;

Όταν οι διακυμάνσεις αυτές είναι συχνές και δυσκολεύουν την καθημερινότητα του ασθενή τότε χρειάζεται τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής, που μπορεί να περιλαμβάνει αλλαγή ή/και συνδυασμούς φαρμάκων, διαφορετικές δόσεις ή/και αλλαγή στη συχνότητα λήψης.

Όταν κάποια στιγμή η φαρμακευτική αγωγή πάψει να βελτιώνει ικανοποιητικά τα συμπτώματα των ασθενών, η ποιότητα ζωής με τη πάροδο των ετών επιδεινώνεται σημαντικά. Όσο και αν ακούγεται σκληρό, η νόσος οδηγεί προς την αναπηρία. Ένας τέτοιος ασθενής με τουλάχιστον πέντε έτη νόσο Πάρκινσον και σημαντικές διακυμάνσεις στην κινητικότητα, πρέπει να λάβει σύντομα κάποιες αποφάσεις σημαντικές για τον τρόπο που θα εξελιχθεί η ζωή του τα επόμενα χρόνια.

Αν ο ασθενής εγκαίρως προβεί σε επεμβατικές μεθόδους αντιμετώπισης της νόσου θα αλλάξει αυτή η εξέλιξη της ζωής του, ανακουφίζοντας παράλληλα και την επιβάρυνση των φροντιστών του. Αυτές είναι η αντλία ντοπαμίνης, και η εμφύτευση νευροδιεγέρτη (Deep Brain Stimulation,DBS).

Τι είναι ο νευροδιεγέρτης DBS και ποια τα αποτελέσματά του;

Η συσκευή που χρησιμοποιείται για το DBS μοιάζει με βηματοδότη και αποτελείται από τον νευροδιεγέρτη (μπααρία), που εμφυτεύεται στο θωρακικό τοίχωμα, και το ηλεκτρόδιο διέγερσης, που καταλήγει στον εγκέφαλο. Μετά την επέμβαση και για χρονικό διάστημα έως έξι μηνών ακολουθούν ρυθμίσεις των παραμέτρων του από νευρολόγο. Η επιτυχία του DBS εξαρτάται από την σωστή ρύθμιση αυτών των παραμέτρων που εξατομικεύονται για κάθε ασθενή. Προσφέρει βελτίωση κατά μέσον όρο 73% των κινητικών συμπτωμάτων και 58% μείωση της φαρμακευτικής αγωγής. Η διάρκεια των αποτελεσμάτων αυτών είναι τουλάχιστον τα δέκα έτη. Για να βεβαιωθούμε αν ένας ασθενής είναι κατάλληλος για την επέμβαση του προτείνουμε μια δίωρη δοκιμασία στο σπίτι. Το LDOPA τεστ. Η δοκιμή αυτή θα μας αποκαλύψει το ποσοστό επιτυχίας που θα έχει η επέμβαση.

Περισσότερα για τον Νευροδιεγέρτη – DBS.

Τι είναι η αντλία συνεχούς έγχυσης ντοπαμίνης;

Η αντλία ντοπαμίνης είναι μια εξωτερική συσκευή που τροφοδοτεί συνεχώς τον οργανισμό με ντοπαμίνη. Είναι φορητή (μπορεί, λ.χ., να τοποθετηθεί σε ένα τσαντάκι γύρω από τη μέση του ασθενούς ή σε φανέλα με ειδική τσέπη, για να είναι κάτω από τα ρούχα του) και ενώνεται με το σώμα με έναν λεπτό καθετήρα (σωληνάκι) που τοποθετείται στην κοιλιά και καταλήγει στο λεπτό έντερο.

Το βασικό πλεονέκτημά της είναι ότι η ντοπαμίνη εγχέεται ακριβώς στο τμήμα του εντέρου που την απορροφά, με αποτέλεσμα να μην επηρεάζεται η δράση της από το φαγητό που καταναλώνει ο ασθενής. Ο ασθενής συνδέει την αντλία το πρωί και το βράδυ την αποσυνδέει για να κοιμηθεί. Το ίδιο γίνεται και για να πλυθεί ή να κάνει μπάνιο στη θάλασσα.

Για να βεβαιωθούμε ότι ένας ασθενής είναι κατάλληλος για την αντλία, του προτείνουμε μια δοκιμαστική τριήμερη περίοδο στο σπίτι στην οποία χορηγούμε την υγρή ντοπαμίνη με σωληνάκι από την μύτη. Στο τέλος του τριημέρου μας αναφέρει αν παρουσίασε σημαντική βελτίωση στην κινητικότητά του και τότε μόνο προχωρούμε στην επέμβαση. Με αυτό τον τρόπο έχουμε 100% επιτυχία. Η επέμβαση για την τοποθέτηση του καθετήρα διαρκεί περίπου 35 λεπτά (με μέθη). Τα αποτελέσματα είναι ανάλογα με αυτά του νευροδιεγέρτη.

Περισσότερα για την Αντλία DUODOPA.

Πότε είναι ο κατάλληλος χρόνος – Βασικά κριτήρια επιλογής.

Οι επεμβάσεις για την Πάρκινσον γίνονται σε ασθενείς που βρίσκονται στο στάδιο των κινητικών διακυμάνσεων.

Η κατάλληλη στιγμή είναι όταν ο ασθενής έχει:

1. Σοβαρή δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες εξαιτίας των κινητικών διακυμάνσεων. Περιόδων δηλαδή που εναλλάσσεται η βραδύτητα- ακινησία με καλή κίνηση ή υπερκινησία.
2. Καλή δράση της ντοπαμίνης στα κινητικά συμπτώματα
3. Συχνή χρήση ντοπαμίνης (τέσσερις ή περισσότερες φορές ημερησίως)
4. Απουσία ψυχικών νοσημάτων ή σοβαρής άνοιας
5. Υποστηρικτικό περιβάλλον
6. Βιολογική ηλικία για το DBS μέχρι 70 ετών, ενώ δεν υπάρχει όριο ηλικίας για το DUODOPA.

Η αντλία DUODOPA όπως και η εμφύτευση νευροδιεγέρτη (Deep Brain Stimulation,DBS) είναι αξιόπιστες μέθοδοι αντιμετώπισης της Πάρκινσον και πρέπει να εφαρμόζονται την κατάλληλη χρονική στιγμή, από εκπαιδευμένη διεπιστημονική ομάδα και σε επιλεγμένους ασθενείς, ώστε να αποφεύγονται επιπλοκές και να επιτυγχάνεται η ανεξαρτητοποίηση του ασθενή και της οικογένειάς του.

Το κρίσιμο στάδιο στην νόσο του Πάρκινσον

Υπάρχουν πολλά στάδια στην διάρκεια της πορείας της νόσου του πάρκινσον. Όλοι οι ασθενείς θα παρουσιάσουν, κάποια στιγμή στην πορεία της νόσου, διακυμάνσεις με περιόδους καλής κινητικότητας που εναλλάσσονται με περιόδους ακινησίας – βραδύτητας ή υπερκινησίας. Αυτό είναι το στάδιο των κινητικών διακυμάνσεων.

Στην αρχή του σταδίου αυτού οι ασθενείς είναι ανεξάρτητοι περιπατητικοί (ή και με μερική βοήθεια), που χρειάζονται 4 ή περισσότερες φορές την ημέρα αντιπαρκινσονική αγωγή. Αυτό σημαίνει ότι κάθε 4 ώρες, όταν δεν κοιμούνται, θα πρέπει να λάβουν από το στόμα ντοπαμίνη για να μπορούν να κινηθούν. Ωστόσο ενώ λαμβάνουν την αγωγή τους κανονικά, αυτή καθυστερεί μισή ώρα να τους «πιάσει» (φάση OFF), στην συνέχεια βελτιώνονται για δύο ώρες (φάση ON), και μετά πάλι τους αφήνει μία ώρα νωρίτερα από την αναμενόμενη ώρα (φάση OFF). Αυτό θα επαναληφθεί και στις επόμενες τρεις δόσεις τους. Αθροιστικά δηλαδή σε ωφέλιμη περίοδο 16 ωρών, θα έχουν 6 ώρες OFF. Προοδευτικά δε, αναγκάζονται να πυκνώσουν τις ημερήσιες δόσεις από 4/ημέρα σε 5/ημέρα. Δηλαδή λαμβάνουν αγωγή ανά τρεις ώρες και εμφανίζονται και οι λεγόμενες δυσκινησίες – υπερκινησίες δηλαδή ακούσιες κινήσεις των άκρων, πχ κινήσεις όταν είναι στην καρέκλα, όταν περπατάει δεν ορίζει τα χέρια του, κινήσεις της κεφαλής. Ωστόσο η αναποτελεσματικότητα επιδεινώνεται και μετά από χρόνια καταλήγουν να έχουν 10 ώρες OFF σε επιθυμητή περίοδο 16 ωρών. Η δράση επίσης της αγωγής θα επηρεαστεί αρνητικά από τα γεύματα, την ψυχική κατάσταση, την πρωινή έγερση και τον ύπνο ή θα είναι απρόβλεπτη.

Σε αυτό το στάδιο δεν μπορούν να προγραμματίσουν την ζωή τους και αναγκάζονται να μένουν σπίτι μεγάλα χρονικά διαστήματα, γιατί η χρονική περίοδος που βρίσκονται σε καλή κινητική κατάσταση είναι πολύ σύντομη ή απρόβλεπτη. Η νόσος τους οδηγεί στην αναπηρία.

Πού οφείλεται

Το στάδιο αυτό εμφανίζεται για δύο κύριους λόγους.

1 Ο βασικότερος λόγος είναι ότι η λεβοντόπα φυσιολογικά διατηρείται συνεχώς στην ίδια συγκέντρωση στον εγκέφαλο. Φυσιολογικά δηλαδή απαιτείται συνεχής ντοπαμινεργική διέγερση. Ωστόσο με την χορήγηση από αγωγής το στόμα η συγκέντρωση της είναι με ώσεις.

Όπως φαίνεται στην διαφάνεια το θεραπευτικό παράθυρο (μπλέ περιοχή) της ldopa μικραίνει όσο περνάει ο καιρός. Ενώ στην αρχή η δράση της κρατούσε πάνω από 5 ώρες, με τα χρόνια κρατάει μόνο 2-3 ώρες. Η απορρόφηση της στην αρχή ήταν ομαλή ενώ στην συνέχεια είναι γρήγορη και σε αφήνει απότομα. Επίσης με τα χρόνια η περίσσεια ldopa ξεπερνά το θεραπευτικό παράθυρο και προκαλεί υπερκινησίες.

2. Πέρα όμως από αυτό όμως η απορρόφηση της εξαρτάται και από την πέψη. Όταν ο ασθενής λαμβάνει ένα χάπι ντοπαμίνης, με άδειο στομάχι, θα χρειαστεί από 30 έως και 90 λεπτά για να προωθηθεί στο δωδεκαδάκτυλο ώστε να απορροφηθεί. Αν ωστόσο έχει φάει τότε θα χρειαστεί άνω από 2 ώρες. Με την πρόοδο της νόσου επέρχεται γαστροπάρεση και οι χρόνοι αυτοί αυξάνονται. Έτσι το φάρμακο σε αφήνει και το νέο δεν προλαβαίνει να απορροφηθεί όταν το χρειάζεσαι. Τότε αναγκάζεσαι να το λάβεις πιο νωρίς.

Πως αντιμετωπίζεται.

Ένας τέτοιος ασθενής πρέπει σύντομα να λάβει αποφάσεις σημαντικές για τον τρόπο που θέλει να εξελιχθεί η ζωή του τα επόμενα χρόνια. Διαφορετικά η κατάσταση είναι μη αναστρέψιμη. Όπως θα δείτε στην σύντομη παρουσίαση οι δοκιμές τροποποίησης της φαρμακευτικής αγγής έχουν πρόσκερα αποτελέσματα και ουσιαστικά απλά παρατείνουν το πρόβλημα. Η αντιμετώπιση είναι μόνο επεμβατική. Οι επεμβατικές μέθοδοι που μπορούν να αλλάξουν αυτή την εξέλιξη της ζωής του, ανακουφίζοντας παράλληλα και την επιβάρυνση των φροντιστών του, είναι η αντλία ντοπαμίνης (DUODOPA), η πένα και αντλία απομορφίνης (APO-go) και η εμφύτευση νευροδιεγέρτη (Deep Brain Stimulation, DBS).

Υποψήφιος για αυτές τις μεθόδους είναι ένας περιπατητικός (έστω και με υποστήριξη) ασθενής που λαμβάνει τέσσερις ή περισσότερες φορές ημερησίως αντιπαρκινσονική αγωγή και εμφανίζει διακυμάνσεις στην κινητικότητα του μέσα στην ημέρα. Αυτές προκαλούν σοβαρή δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες αλλά και στην κοινωνική του ζωή. Ο ασθενής οδηγείται προοδευτικά στην απομόνωση και την κινητική αναπηρία. Μετά από λεπτομερή έλεγχο στο ιατρείο νόσου Πάρκινσον θα διαπιστωθεί αν είναι κατάλληλος για κάποια από τις μεθόδους αυτές σύμφωνα με τα διεθνή κριτήρια και τα αναμενόμενα ποσοστά επιτυχίας.

Όλες αυτές είναι αξιόπιστες μέθοδοι αντιμετώπισης της νόσου Πάρκινσον και πρέπει να εφαρμόζονται την κατάλληλη χρονική στιγμή, από εκπαιδευμένη διεπιστημονική ομάδα και σε επιλεγμένους ασθενείς, ώστε να επιτυγχάνεται η ανεξαρτητοποίηση του ασθενή και της οικογένειάς του.

Διαβάστε περισσότερα στο λινκ
Νευροδιεγέρτες, η επανάσταση στην νόσο Πάρκινσον
Αντλία συνεχούς χορήγησης DUODOPA
Αντλία APO-go PFS

error: